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A reforma dos sistemas de saúde em tempos de crises financeiras deve garantir que não é afetado o acesso às pessoas a cuidados de saúde de qualidade (WHO, Regional Committee for Europe, 2009). Se o equilíbrio orçamental fosse o principal objetivo de um sistema de saúde, poderia, em última análise, fazer-se cumprir por meio do corte na despesa pública em saúde, independentemente das consequências. Mas este raciocínio contrasta com a eficiência, que tem antes como propósito maximizar resultados em saúde a partir de um determinado nível de recursos públicos disponíveis e afetos ao sector da saúde (Mladovsky et al., 2012). A esse esforço, o da eficiência, nenhum governo se pode escusar.

O subfinanciamento do sistema de saúde é consensual e evidente, pelo que, sendo premente mobilizar novos recursos, a questão que se deve colocar é “cortamos onde é preciso cortar, ou preservamos o que é preciso preservar?” (Sakellarides, 2012), sabendo, porém, que cortes arbitrários em serviços essenciais, que reduzem o acesso equitativo a cuidados de qualidade, podem, a longo prazo, comprometer o sistema de saúde e aumentar os seus custos. Para além de não resolverem as ineficiências atuais, acabam por introduzir novas ineficiências, exponenciando os constrangimentos orçamentais. O foco deverá ser, em todo o caso, aumentar o valor em saúde, mais do que identificar as áreas onde é mais fácil cortar a despesa (Mladovsky et al., 2012), melhorando a relação custos/benefícios (Porter e Kramer, 2011).

É necessário, antes de tudo, discutir e estabelecer prioridades e decidir estrategicamente como queremos financiar, de modo complementar, o sistema de saúde, por via de uma cultura de análise objetiva, ponderada e construtiva, não fechada e tecnocrática, mas amplamente discutida, que não ponha em causa o acesso e a confiança dos cidadãos no seu sistema de saúde (Sakellarides, 2012). Os níveis de despesa em saúde podem ser reduzidos, através do recurso a um ou mais de três domínios, designadamente, (i) o nível de contribuições, (ii) o volume e a qualidade e (iii) o custo dos cuidados publicamente financiados (Figura 1). Na escolha por uma destas vias, qualquer decisor público deve considerar o impacto da reforma no cumprimento dos objetivos desse sistema de saúde (Mladovsky et al., 2012). E esta discussão deve ser feita com o contributo dos diferentes organismos societais, dos próprios cidadãos (WHO, Regional Committee for Europe, 2009) e dos profissionais de saúde, com quem é preciso estabelecer parcerias e saber negociar, uma vez que são eles quem conduzem o cidadão pelo sistema de saúde. É necessário, ainda, proceder a uma harmonização técnica entre as políticas de saúde e as políticas sociais, entre as quais se transferem, de modo significativo, os impactos de umas e de outras, dado que ‘todo o ministério é um ministério de saúde’ (WHO, Regional Committee for Europe, 2009), isto é, a importância da saúde em todas as políticas.