Estado da arte

Os regimes de bem-estar na saúde resultaram a partir dos fins do Século XIX na institucionalização obrigatória de intermediários (seguradores/3ºs pagadores públicos) entre os contribuintes que necessitavam de assegurar acesso aos cuidados de saúde e os serviços capazes de assegurarem esses cuidados.

Estes "intermediários" públicos moviam-se num quadro de referência que integrava dois tipos de responsabilizações – a primeira em relação ao Estado que os tinha instituído como "terceiros pagadores", a segunda em relação aos contribuintes de quem estes intermediários eram também agentes ou representantes.

No sistema de saúde português, como noutros, a primeira destas vertentes da responsabilização diluiu-se pela falta de diferenciação das funções de regulação, gestão e intermediação da administração pública na saúde e a segunda perdeu-se pela falta de distinção entre financiador e prestador, assim como pelo afastamento radical entre o contribuinte e o seu agente.

Não é de admirar, portanto, que um dos principais eixos das reformas dos sistemas de saúde na Europa, durante a última década, tenha sido exactamente o reforço ou reconstituição destas relações da responsabilização. Assim se assegura o "triângulo clássico" do regime de bem-estar na saúde: cidadão – intermediário/agente – prestador.

As principais alternativas para avaliação dos dispositivos organizacionais desta "função agência" que hoje se colocam, no contexto europeu, são: (i) mercado competitivo entre terceiros pagadores públicos (Alemanha e Holanda) ou (ii) descentralização e democratização de um terceiro pagador único (Reino Unido e países nórdicos).

Os dispositivos de contratualização constituem um dos principais instrumentos de responsabilização dos sistemas de saúde mais desenvolvidos. Em Portugal, o desenvolvimento das Agências de Contratualização teve início em 1996.

As recomendações do relatório do Tribunal de Contas (1999), na sua auditoria ao SNS, apontam para a necessidade de expandir o processo de contratualização: "... deverá rapidamente ser alargado a todas as instituições de saúde o mecanismo da contratualização, o qual permitirá ajustar o financiamento à produção, e, consequentemente, a fixação de metas da produção com vista à obtenção de um maior grau de eficiência no desempenho das instituições. Em consonância com o referido, deverão ser instituídos mecanismos para a avaliação do desempenho dos responsáveis, e, bem assim, a criação dos meios adequados que permitam aferir a performance da gestão e, por conseguinte, os níveis de economia, eficácia e eficiência verificados nas instituições de saúde, tirando-se dos mesmos todas as consequências adequadas".

Também nas recomendações da OCDE (1998) pode ler-se "... reforçar a capacidade das ARS para fixarem contratos de prestação em função das necessidades em saúde"; e no seguimento efectuado em 2000 por aquele organismo, pode ler-se "... prosseguir o programa da contratualização e criar rapidamente novas agências".